پوشش ۹۰ درصدی هزینه بستری بیماران کرونا

به گزارش پایداری ملی به نقل از ایسنا، دکتر محمدمهدی ناصحی - مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشستی خبری، گفت: بیمه سلامت با جمعیت ۴۲ میلیون نفر خدمات بهداشتی درمانی و پیشگیرانه را در پنج صندوق پوشش می‌دهد و بزرگترین صندوق بیمه روستایی با ٢١ میلیون جمعیت و بیمه همگانی با ۱۳ میلیون نفر تحت پوشش هستند و ۵.۵ میلیون نفر تحت پوشش صندوق کارکنان دولت قرار دارند. ما در برخی امور نمی‌توانیم هماهنگ و یکسان عمل کنیم و با توجه به صندوق‌ها و تنوع جغرافیایی و فرهنگی مردم کشور همه نکات را لحاظ کنیم تا بیمه شدگان کمترین آسیب را ببیند.

ناصحی با اشاره به گام‌ها در زمینه حذف دفترچه بیمه و الکترونیکی شدن نسخ، تصریح کرد: ما اولین بیمه‌ای بودیم که نسخه نویسی الکترونیکی را آغاز کرد و بیش از ۹۵ درصد استقرار و اتصال داریم و شاید بسیاری از مراحلی که ما طی کرده‌ایم، بیمه‌های دیگر طی نکرده باشند. به دلیل آسیب پذیر بودن بیمه‌شدگان و بیمارستان‌های دولتی موضوع را همزمان با تامین اجتماعی پیش می‌بریم، اما برای حذف نسخ اندکی صبر کردیم و سعی کردیم جو روانی را طوری حفظ کنیم که فردی در بیمارستان‌ها دچار چالش نشود. امروز در تامین اجتماعی جلسه‌ای با معاونت درمان داشتیم و حامی نسخه نویسی الکترونیک و همکاران در تامین اجتماعی هستیم تا دچار مشکل نشوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: نسخه نویسی الکترونیک در سطوح مختلف و در بخش سرپایی و بستری بسیار حائز اهمیت است و اگر در آینده نظام ارجاع و پزشک خانواده مستقر شود، منابع برای سلامت مردم سوق داده می‌شود. باید توجه داشت که ما از کشورهای نخست در مصرف برخی داروها و تجهیزات پزشکی هستیم و مصرف غیر منطقی داریم و به همین دلیل نکات فنی و مهمی در نسخه نویسی وجود دارد که باید مورد توجه قرار گیرد و یکی از فواید نسخه نوسی الکترونیک‌ کنترل مصرف دارو به نفع بیمار است.

ناصحی درباره هزینه‌های بیمه سلامت در بخش کرونا بیان کرد: در بستری ٩٠ درصد هزینه‌ها و در بخش سرپایی ٧٠ درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کنیم و تاکنون ٢ هزار میلیارد تومان در کرونا هزینه کرده‌ایم که در صندوق‌های مختلف هزینه‌ها متفاوت است.

وی به عقد قرارداد جدید با ۱۲۳۹ مرکز جدید اشاره کرد و افزود: ۴۲۷ مطب، ۶۶ آزمایشگاه، ۵۴ دانشگاه، هفت بیمارستان و... جزئی از همین مراکزی هستند که تعدادش ذکر شد.

ناصحی تاکید کرد: در بحث نسخه نویسی الکترونیک در پرداخت به موقع هزینه ناشی از خدمات الکترونیک اولویت ما پرداخت به روز نسبت به پرداخت غیر الکترونیک است. در این زمینه برای پزشک و داروخانه مشوق‌هایی در نظر گرفتیم. به ازای هر نسخه الکترونیک پزشک ۵۰۰۰ تومان و اگر نسخه کاغذی باشد و داروخانه مجبور به ورود نسخه باشد، داروخانه ۳۰۰۰ تومان دریافت می‌کند. از جهت قانونی الزام وجود دارد اما در حوزه پزشکی و داروخانه‌ها مقاومت‌هایی وجود دارد. حدود ۹۶ درصد اتصال داریم ولی عمق قضیه و اینکه همه‌ مراحل نسخه نویسی الکترونیک انجام شود، کمتر از ۱۰ درصد است؛ ولی نسخه نویسی نصفه و نیمه حدود ۵۵ درصد در کشور در حال انجام است و در کلانشهرها با توجه به مشکلات موجود پیشرفت ما کمتر بوده است.

وی افزود: زیرساخت بخش دولتی اندکی ضعیف‌تر است، در بخش خصوصی نیز وام‌هایی را در نظر گرفتیم تا تجهیزات خود را تکمیل کنند. در بخش سخت افزاری بخش خصوصی خیلی مشکلی نداریم ولی در بخش دولتی در حوزه سرپایی هنوز مشکلاتی داریم که در حال رفع آنها هستیم.

وی در خصوص همکاری با بیمه تکمیلی که شرط پرداخت هزینه نسخه کاغذی است، اظهار کرد: چند هفته‌ای است که در بیمه تکمیلی هم به فکر هستیم تا هم برای ما و هم تامین اجتماعی موانع برطرف شود. البته هدف بعدی این است که بیمه پایه و تکمیلی در کنار هم اقدامات الکترونیک را انجام دهند و دسترسی مردم تسهیل شود، البته اقرار می‌کنیم تاکنون همکاری مناسب نبوده اما بهتر می‌شود.

ناصحی درباره اعتبارات سازمان بیمه سلامت نیز تاکید کرد: در بحث اعتبارات سازمان رشد مناسبی در سال ۱۴۰۰ داریم و ۵۴ درصد رشد اعتباری داریم که نزدیک ۱۰ هزار میلیاردتومان در سال آینده اعتبارمان افزایش می‌یابد. راه سختی برای افزایش اعتبار داشتیم که با اصلاحات جمعیت و همکاری وزارت بهداشت و مجلس شورای اسلامی این هدف محقق شد. تا الان حدود ۳۶۰۰ میلیارد تومان از اعتبارات امسال باقی مانده که پرداخت خواهد شد. امسال تخصیص اعتبارات ما ۱۱۰ درصد بوده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به جزئیات هزینه کرونا در صندوق‌های بیمه‌ای  بیان کرد: ما در صندوق همگانی ۲۰۰ میلیارد هزینه بستری و ۴۷ میلیارد هزینه داروی بیماران بستری و در بیمه روستائیان و عشایر ۴۱۳ میلیارد تومان هزینه بستری و ۹۷ میلیارد تومان هزینه داروی بستری، در صندوق سایر اقشار ۹۷ میلیارد هزینه بستری و ۲۱ میلیارد تومان هزینه داروی بستری، در صندوق کارکنان دولت ۳۱۲ میلیارد تومان هزینه بستری و ۷۶ میلیارد تومان هزینه داروی بستری، در صندوق ایرانیان ۱۰۰ میلیارد هزینه بستری و  ۲۱ میلیارد تومان هزینه داروی بستری را پرداخت کردیم.  

وی ادامه داد: هزینه هر پرونده ۶.۴ میلیون تومان بوده است و هزینه‌کرد هر پرونده ۴.۵ میلیون تومان برآورد شده است و میانگین روز بستری در بیمارستان‌ها ۷ روز و میانگین سنی بستری‌شدگان کرونا در بیمه سلامت ۵۹ سال بوده است. ۱۴ درصد بیمه شدگان بیمه سلامت مبتلا به کرونا نیز در بیمارستان ها فوت شدند.

ناصحی با بیان اینکه ۹ قلم داروی مرتبط با کرونا تحت پوشش بیمه بودند، گفت: داروی رمدسیویر و فاویپیراویر که گران قیمت هستند تحت پوشش بیمه هستند و هزینه های آنها پرداخت شده است و با توجه به ادامه شیوع کرونا و شرایط نامناسب بیماری کرونا و اینکه بیماری جولان دهد، پیش بینی می کنیم  که نیاز به ادامه حمایت‌ها حداقل تا ۶ ماهه نخست سال آینده نیز وجود داشته باشد.

وی با اشاره به پوشش بیمه‌ای هزینه‌های توانبخشی اظهار کرد: یکی از اموری که در بیمه‌ها مغفول مانده هزینه‌های توانبخشی بود و یکی از بخش‌های آن هزینه‌های فیزیوتراپی برای بهبود بیماران و کاردرمانی جسمی و ذهنی و گفتار درمانی است که تحت پوشش بیمه نبود. قشر گرفتار درگیر بیماری‌ها اغلب ضعیف هستند و مشکلات ژنتیکی عدیده‌ای دارند و بیماران فلج مغزی از بدو تولد نیاز به توانبخشی دارند، حتی مداخله در بخش ویژه پس از تولد موثر است و پوشش بیمه‌ای خدمات برای افراد بسیار کمک کننده خواهد بود و آسیب‌های بیماران کمتر خواهد بود.

وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت تمام قد در این حوزه وارد شده است و برخی خدمات ۱۰۰ درصد تحت پوشش بیمه هستند و برنامه‌های اولیه با بهزیستی تدوین شده است و در مرحله اول ۱۰۰ میلیارد تومان اعتبار تخصیص پیدا کرده است و با موسسات توانبخشی قرارداد خواهیم بست و بیمه‌شدگان این خدمات را دریافت خواهند کرد.

ناصحی افزود: بیماران اوتیسم هم دچار مشکلاتی هستند و نیاز به حمایت در سنین پایین دارند و هر چه زودتر مداخله صورت گیرد، بیماران زودتر به زندگی طبیعی بازمی‌گردند. شرایط خانواده‌های این بیماران سخت است و با همکاری وزارت بهداشت بسته‌هایی تدوین شده است تا این گروه از بیماران از خدمات مناسب بهره مند شوند.

وی در پاسخ به سوال خبرنگاری درباره نسخه نویسی الکترونیک مجددا گفت: نسخه نویسی الکترونیک الزام قانونی است و اگر الان هنوز الزام نشده تخلف از قانون است و باید انجام شود، اما در حال مدارا با زیرساخت‌های موجود اینترنتی و سخت افزاری هستیم تا کار به مرور انجام شود. در قانون بودجه ۱۴۰۰ هم این مورد آمده که همه باید بیمه شوند و نسخه نویسی الکترونیک هم اجرا شود. پس از زمان تعیین شده دیگر نسخ کاغذی چه در بخش سرپایی و چه در بخش بستری پرداخت نمی‌شود.

ناصحی درباره تعرفه‌گذاری‌ خدمات پرستاری گفت: این موضوع توسط معاونت درمان و پرستاری وزارتخانه در دست بررسی است. کار، کار ساده‌ای نیست و پس از نهایی شدن در شورای عالی بیمه هم مصوب خواهد شد تا بیمه‌ها هم پرداخت‌ها را به این بخش بر اساس قوانین انجام دهند. قطعا در سال آینده این موضوع اجرایی می‌شود.

وی درباره افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال آینده نیز گفت: همین امروز جلسه ای در شورای عالی بیمه درباره تعرفه‌های پزشکی سال آینده داشتیم و پیشنهاد بیمه‌ها فردا (سه شنبه) جمع بندی و برای تصویب نهایی به سازمان برنامه و بودجه و دولت ارائه می‌شود. همه تلاش بیمه‌ها این است که حق جامعه‌ پزشکی با توجه به افزایش هزینه‌ها چه در بخش دولتی و چه خصوصی، چه سرپایی و چه بیمارستانی ضایع نشود. پیشنهاد سازمان بیمه سلامت افزایش ۳۰درصدی متوسط تعرفه‌ها در سال آینده است که با توجه به سایر پیشنهادها امیدواریم تا پایان سال در دولت مصوب و اعلام شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به اینکه از محل یک میلیارد یورو صندوق ذخیره ارزی برای کرونا، مبلغی به سازمان بیمه سلامت ارائه نشده است، ادامه داد: تصمیم‌گیری نهایی این شد تا به دلیل هزینه‌های مهمی که بیماران کرونا دارند، هزینه‌ها توسط وزارت بهداشت انجام شود.

ناصحی همچنین درباره آزمون ارزیابی وسع گفت: پس از دوران کرونا مقرر شد آزمون ارزیابی وسع که حداقل دو هفته و حداکثر یک ماه زمان می‌برد، متوقف شود و بیمار بتواند روی تخت بیمارستان بیمه شود. از این رو پس از لغو فعلی این قانون فعلا اعلام کرده ایم  ۳ دهک با درآمد بالا پرداخت داشته باشند و مابقی از سوی دولت پرداخت شود. تاکنون ۵۳۸ هزار نفر پس از برداشتن قانون ارزیابی وسع، دفترچه دریافت کردند که عمدتا از دهک‌های پایین بودند.

وی در پاسخ به سوالی درباره پوشش بیمه اعتیاد نیز گفت: اعتباری که در اختیا ما قرار گرفت حدود ۵۰ میلیارد بوده است که به دو منظور بیمه خانواده افراد معتاد و بیمه ترک اعتیاد هزینه می‌شود. طی تفاهمی که با وزارت بهداشت داشتیم با طرح ادغام مراکز ترک اعتیاد در نظام شبکه بهداشتی که در استان سیستان بلوچستان عملی شده است، قرار است تا از محل باقی مانده اعتبارات مربوط به اعتیاد به مراکز شبکه تخصیص یابد که این خدمت را به معتادان ارائه می‌کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: نظام ارجاع کار بسیار اساسی است که تداوم آن در سایر صندوق‌ها هم لازم است که فعلا در استان‌های کردستان، کرمان، یزد و چهار محال و بختیاری پایلوت آن اجرا شده و نزدیک ۵۰۰ هزارنفر جمعیت بودند که انتصاب جمعیت به پزشکان مربوطه و نسخه نویسی صورت گرفته است. تاکنون به ۳۱۷۴ نفر خدمات پزشکی ارائه شده و ۲۰۹ نفر ارجاع الکترونیک شدند.

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای هزینه بیماران سوختگی نیز بیان کرد: شورای عالی بیمه عالی‌ترین مقام بیمه در کشور است و همه بیمه‌ها باید فعالیت‌ها را زیر نظر این نهاد انجام دهند و خدمات مختلف در این نهاد مصوب می‌شود. ما کارشناسی های اولیه را انجام می‌دهیم و تلاش می‌کنیم خدمات مطابق توان بیمه‌ها پوشش داده شود، در توانبخشی هنوز اعتبارانی به بیمه‌ها نیامده است تا بیمه‌ها پیشنهاد را به شورای عالی بیمه بدهند و مصوبه‌ای داشته باشیم. ما فعلا با صرفه جویی در صندوق‌ها خدمات توانبخشی را برای نخستین سال پوشش می‌دهیم و ۱۰۰ میلیارد را با تلاش طولانی مدت بیمه سلامت و بهزیستی صرف خواهیم کرد. هنوز اعتبار آن نیامده است و برنامه داریم حتی اگر اعتباری تخصیص پیدا نکرد، خدمات بیماران اوتیسم را با منابع اختصاصی تحت پوشش دهیم. چون ردیف اعتباری خاصی در وزارت بهداشت در حوزه سوختگی و بیماران روانی وجود دارد وزارت بهداشت هزینه‌ها را به ازای هر بیمار به بیمارستان‌ها می‌دهد و درخواست ما این است که برای ارائه خدمت بهتر این بودجه‌ها به بیمه‌ها بیاید تا تخصیص و توزیع و هزینه‌کرد آن بهتر صورت گیرد و پیگیر نشان‌دار  شدن این ردیف‌های اعتباری هستیم.