آشنایی با تب کنگو

ميزان مرگ و مير ناشي از اين بيماري بالا بوده و علاوه بر آن ميزان شيوع همه گيري هاي داخل  بيمارستاني مربوط به آن نيز از فراواني بالايي برخوردار است. تب خونريزي دهنده کريمه کنگو يک بيماري مختص حيوانات است ولي با اين وجود مواردي از تک گيري و همه گيريهاي ناگهاني اين بيماري در انسان ها نيز مشاهده شده است. 

اين بيماري نخستين بار توسط حکيم جرجاني پزشک و دانشمند معروف ايراني در کتاب گنجينه خوارزمشاه (حدود سال 1110ميلادي) به زبان فارسي به تفصيل توصيف شده است که از اين حيث بعنوان اولين سند مکتوب در ثبت اين بيماري محسوب مي شود. در اين کتاب شرح يک بيماري خونريزي دهنده در تاجيکستان فعلي ذکر شده است، که علائمي همچون خون در ادرار، خونريزي از مقعد، استفراغ خوني، خلط خوني، خونريزي در حفره شکم و خونريزي از لثه ها را در افراد مبتلا به همراه داشته است. همچنين اين نکته نيز ذکر شده که بندپاي کوچکي احتمالا شپش يا کنه ناقل بيماري مي باشد که بطور طبيعي انگل پرندگان است.

اولين مورد کلاسيک توصيف شده بيماري در منطقه کريمه در سال  1942يعني دو سال قبل از اپيدمي کريمه رخ داده است. در سال  1944 در خلال جنگ جهاني دوم بيماري در شبه جزيره کريمه شايع و باعث مرگ بيش از 200 نفر از روستائيان و سربازان گرديد.

بيماري و خصوصيات باليني و نحوه ابتلا افراد، براي نخستين بار توسط شوماکوف روسي تشريح گرديد. در سال 1946 ، 7 مورد که  5 مورد آن از طريق انتقال در بيمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش شده است. در سال  1956بيماري در منطقه کنگو (زئير) شايع گرديد و به دنبال آن عامل بيماري از افراد مبتلا جداسازي شد و بعنوان ويروس کنگو نامگذاري گرديد. در سال1969مشخص شد که عامل ايجادکننده تب خونريزي دهنده کريمه مشابه همان عامل بيماري است که در سال  1956 در کنگو شناخته شده بود، بدين ترتيب با ادغام نام دو محل يک نام واحد کريمه - کنگو براي بيماري ويروسي ابداع گرديد.

از زمان شناخت بيماري در سال1944ميلادي تاکنون موارد مختلف بيماري در کشورهاي زير گزارش شده است:

قاره آفريقا: کشورهاي سنگال، نيجريه، کنيا، تانزانيا، اتيوپي، زئير، اوگاندا.

اروپاي شرقي: بلغارستان، يوگسلاوي، مجارستان، يونان، ترکيه.

شوروي سابق: روستف، استاورپول، داغستان، ارمنستان، ترکمنستان، ازبکستان، قرقيزستان، اکراين. آسيا

- عراق: از سال  1979 تا سال  1996 حدود  55 - 25 نفر در نواحي مختلف عراق به  CCHF مبتلا شده اند.

- پاکستان: نخستين موارد بيماري در سال  1970 در چندين ايالت پاکستان شايع گرديد. پس از آن در سال  1976 بدنبال بروز بيماري در يک نفر دامدار و انجام عمل جراحي بر روي آن، جراح و يک نفر از پرستاران پس از ابتلاء به بيماري فوت شدند و متخصص بيهوشي و کمک جراح بعد از ابتلاء به بيماري و بروز علائم بيماري، بهبود يافتند. در سال  1998 نيز همه گيري ديگري در پاکستان رخ داد که طي آن 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند.

- هندوستان: در بررسي هاي اپيدميولوژيکي در سال  1973 انتشار وسيع آلودگي در ايالت هاي جنوبي هندوستان گزارش شده است.

- افغانستان: در سال  1998 مواردي از تب خونريزي دهنده ويروسي کريمه کنگو گزارش شد که در طي آن از 19 نفر بيمار مبتلا 12 نفر جان باختند. همچنين در سال 2000، 25 مورد بيماري همراه با مرگ  15 نفر نيز گزارش شده است.

- ايران: براي اولين بار شوماکوف و همکاران در سال 1970 وجود CCHF در ايران را ثابت کرده و آنتي بادي CCHF را در سرم  45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود شناسايي کرد. سعيدي و همکاران در سال 1975 در مطالعه اي که بر روي 351 نفر از ساکنان مناطق درياي خزر و آذربايجان انجام داد، توانست آنتي بادي ضد ويروس CCHF را در  48 نفر از موارد مورد مطالعه (13درصد) شناسايي کند.

 

شکل 1: نقشه پراکندگي بيماري CCHF در جهان

عامل بيماري براي نخستين بار از خون افراد بيمار در مرحله بروز تب و همچنين از کنه بالغ Hyalomma marginatum جدا شد و با توجه به قابليت فيلترپذيري بعنوان يک نوع ويروس توصيف گرديد. ويروس CCHF از گروه Arboviruses، خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus طبقه بندي مي شود. همچنين در گروه Arthropod – borne Viruses (ويروسهايي که توسط بندپايان منتقل مي شوند) قرار دارد. 

مقاومت ويروس در برابر حرارت کم است و در دماي 56 درجه سانتيگراد در 30 دقيقه از بين مي رود. بنابراين پختن گوشت و يا پاستوريزه کردن شير باعث از بين رفتن ويروس مي شود. ويروس همچنين مي تواند در خون تا 10 روز در دماي 40 درجه مقاومت کند. ويروس در محيط اسيدي مانند اسيد لاکتيک 2 درصد (يا محيط اسيدي ايجاد شده پس از جمود نعشي) از بين مي رود و همچنين در برابر هيپوکلريت سديم يک درصد و محلول 2 درصد گلوتارآلدهيد يا ضدعفوني کننده هاي فنوليک تا 3 درصد حساس است. صابون و مايعات يا مواد شست شو دهنده ويروس را از بين نمي برند ولي قادرند تا حدي ويروس را غير فعال کنند. 

 شکل 2: کنه جنس Hyalomma

فصول گرم سال يعني از ميانه بهار تا اواسط پاييز مقارن است با بالاترين ميزان حضور کنه هاي ناقل در طبيعت و به همين دليل پرخطرترين زمان ابتلا به اين بيماري محسوب مي شوند. 

ويروس CCHF در طبيعت در اصل بوسيله کنه هاي سخت گونه Hyalomma منتقل مي شوند، ولي علاوه بر آنها گونه هاي Amblyomma، Dermacenter، Haemophysalis،Rhipicephalus ، Boophilus و Ixodes نيز مي توانند ويروس را انتقال دهند. ويروس CCHF توانائي انتقال از طريق تخم (Transovarion transmission) و نيز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه  (Transstadial surviral) را دارد. مهمترين راه آلودگي کنه، خونخواري کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک مي باشد. يکبار آلودگي موجب مي شود تا کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقي بماند. کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دام ها منتقل کند. ويروس يا آنتي بادي آن تاکنون در کنه هاي Hyalomma موجود در مناطق وسيعي از دنيا شناسايي شده است. عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده يا له کردن آن روي پوست نيز ايجاد مي شود.

بيماري مي تواند بوسيله خرگوش صحرائي، جوجه تيغي، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه يابد. در جنوب آفريقا آنتي بادي ضد ويروس CCHF از سرم مهره داراني همچون زرافه، کرگدن، گاو کوهي (eland)، بوفالو، گورخر و سگ ها جدا شده است. تعداد زيادي از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما در بين پرندگان شترمرغ نسبت به عفونت حساسيت نشان مي دهد در واقع پرندگان در چرخه گسترش ويروس بيشتر نقش حامل را ايفا مي کنند. ويرمي در حيوانات نشخوارکننده اهلي مثل گاو، گوسفند و بز به مدت يک هفته پس از آلودگي باقي مي ماند. بيماري در حيوانات اهلي هيچگونه علائم مشخصي ندارد و خطر انتقال بيماري در انسان در طي ذبح حيوان آلوده و يا يک دوره کوتاه پس از ذبح حيوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست يا لاشه حيوان).

همچنين تماس با خون و بافت بيماران بخصوص در مرحله خونريزي يا انجام هرگونه اعمالي که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بيماري مي شود. بيمار در طي مدتي که در بيمارستان بستري است بشدت براي ديگران آلوده کننده است. عفونت هاي بيمارستاني بعد از آلودگي با خون و يا ترشحات بيماران شايع مي باشند. تا كنون در سطح جهان همه گيري هايي از بيماري در سربازها، اردوگاه ها، مسئولين نگهداري از گوسفند و گاو و كارکنان شاغل در بيمارستان رخ داده است. 

بنابراين روش هاي انتقال ويروس را به مي توان به صورت زير خلاصه کرد:

- انتقال از طريق گزش کنه اي از گونه هيالوما (هر کنه ماده در هر دوره تخم گذاري 2 تا 8 هزار تخم توليد مي کند)

- انتقال از طريق نيش حشرات

- انتقال از طريق تماس با خون يا ترشحات مبتلايان

- انتقال از طريق گزش کنه آلوده

- از طريق له کردن کنه

- تماس مستقيم با لاشه گوشت، خون، ترشحات و بافت هاي آلوده

- تماس با ترشحات، خون و تنفس افراد مبتلا

- تنفس در تماس با دام هاي آلوده

 

شکل 3: چرخه انتقال CCHF

- دامداران، چوبداران

- دامپزشکان و کارکنان دامپزشکي

- سلاخان، قصابان و کارکنان کشتارگاه

- پزشکان، پرستاران، بهياران و کارکنان بيمارستان

- کارکنان رستوران ها و کبابي ها

علائم باليني شامل چهار مرحله هستند:

1- علائم باليني دوره کمون: طول دوره کمون به مسير ورود ويروس به بدن وابسته است. پس از گزش کنه، دوره کمون به طور معمول يک تا سه روز به طول مي انجامد و حداکثر زمان آن 9 روز است. طول دوره کمون بدنبال تماس با بافت ها يا خون آلوده به طور ميانگين پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده براي آن 13 روز بوده است.

2- علائم باليني قبل از خونريزي: شروع علائم ناگهاني حدود 1 تا 7 روز به طول مي انجامد (به طور متوسط 3 روز). در اين مرحله بيمار دچار سردرد شديد، تب، لرز، درد عضلاني (بخصوص در پشت و پاها) گيجي، درد و سفتي گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسيت به نور) ميگردد. در اين مرحله اين احتمال نيز وجود دارد که در اوايل بيماري حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد بروز نمايد که گاهي با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه مي شود. تب به طور معمول بين 3 تا 16 روز به طول مي انجامد. تورم و قرمزي صورت، گردن و قفسه سينه، پرخوني خفيف حلق و ضايعات نقطه اي در کام نرم و سخت نيز از ديگر علائم شايع در اين مرحله هستند.

از ديگر علائم اين مرحله مي توان به تغييرات قلبي عروقي اشاره کرد که در قالب کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده مي شوند. لکوپني (پايين رفتن تعداد گلبولهاي سفيد در گردش خون)، ترمبوسيتوپني (کاهش پلاکت) وبخصوص ترمبوسيتوپني شديد نيز در اين مرحله معمولا مشاهده مي گردد.

3- مرحله خونريزي دهنده: مرحله کوتاهي است که به سرعت ايجاد شده و به طور معمول در فاصله روز سوم تا پنجم بيماري آغاز شده و به مدت 1 تا 10 روز (به طور متوسط 4 روز) به طول مي انجامد. در اين مرحله خونريزي در مخاط ها و پتشي  ممکن است در پوست به خصوص در قسمت بالاي بدن و در طول خط زيربغلي و زير پستان ،در خانم ها، و در محل هاي تزريق و تحت فشار (محل بستن تورنيکه و غيره) ممکن است ايجاد شود. بدنبال بروز پتشي بروز هماتوم در همان محل ها و احتمال بروز ساير پديده هاي خونريزي دهنده مانند هماتوري  و خونريزي از بيني، لثه و خونريزي از رحم نيز محتمل است. علاوه بر اين گاهي خلط خوني، خونريزي در ملتحمه و گوش ها نيز ديده مي شود.

در برخي موارد خونريزي از بيني، استفراغ خوني، ملنا و خونريزي رحم به حدي شديد است که بيمار به تزريق خون نياز پيدا مي کند. در برخي از بيماران فقط پتشي (= دانه هاي خوني زيرپوست) ظاهر ميشود (حدود 15 درصد). در حدود 10 درصد از بيماران دستگاه تنفسي بدليل پنوموني  خونريزي دهنده دچار مشکل مي شود. بدليل درگيري سيستم رتيکولوآندوتليال  با ويروس، سلول هاي کبدي در سطح وسيعي مبتلا مي گردند که به هپاتيت منجر خواهد شد. کبد و طحال در يک سوم بيماران بزرگ مي شود (معمولاً بين روزهاي 6 تا 14 بيماري). نتيجه آزمايشات انجام شده براي سنجش ميزان عملکرد فعاليت هاي کبدي (تستهاي کبدي) به ويژه aspartate aminotransferase وضعيت غيرطبيعي را نشان مي دهند و در مرحله پاياني بيماري سطح بيلي روبين سرم بالا مي رود. در بيماراني که در نهايت فوت مي کنند، علائم  بيماري معمولا به سرعت و حتي در روزهاي اول بيماري تغيير مي کند و همچنين لکوسيتوز بيش از لکوپني مشاهده مي شود.

ترمبوسيتوپني در مراحل اوليه بيماري نشان دهنده پيش آگهي بدي مي باشد. مرگ بدليل از دست دادن خون،

خونريزي مغزي، کمبود مايعات بدليل اسهال، يا ادم ريوي محتمل خواهد بود. در اتوپسي  بيماران فوت شده، معمولاً خونريزي به شدت هاي مختلف در همه اعضاء و بافت ها و داخل معده و روده ها ديده مي شود.

شکل 4: خونريزي وسيع جلدي از علائم باليني بيماري

4- دوره نقاهت: بيماران از روز دهم و همزمان با کمرنگ شدن ضايعات پوستي به تدريج رو به بهبود مي روند. اغلب بيماران در هفته هاي سوم تا ششم بعد از شروع بيماري و در زماني که شاخص هاي خوني و آزمايش ادرار طبيعي شد مي توانند از بيمارستان مرخص شوند. مشخصه دوره نقاهت طولاني بودن آن به همراه ضعف (Asthenia) مي باشد که ممکن است براي يک ماه يا بيشتر باقي بماند. گاهي موها کامل ميريزد (که پس از 4 تا 5 ماه ترميم مي شود). بهبودي معمولا بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته هاي عصبي (نوريت) يک يا چند عصب ممکن است براي چندين ماه باقي بماند.

بنابراين بطور خلاصه مي توان گفت:

- تب ناگهاني، بدن درد، کوفتگي، ضعف، سردرد، درد شديد عضلات، بي اشتهايي، درد پشت حدقه چشم، ترس از نور، تهوع، استفراغ، گلو درد، دل درد.

- تغييرات خلقي مثل بيقراري و افسردگي

- علائم خونريزي از روز 3 تا 6 روزشروع ميشود

- خونريزي در مخاط، خط زير بغل، محل هاي تزريق

- خونريزي از اعضاي مختلف بدن مثل بيني، لثه، مجاري ادراري، روده، رحم و...

تشخيص هاي افتراقي تب خونريزي دهنده کريمه کنگو شامل موارد زير ميباشد:

بيماري هاي عفوني: آنفلوانزا، هپاتيت ويروســي، سرخک، مننگوکوکسمي، سپتميســمي، تيفوئيد، مالاريا، لپتوسپيروز، سياه زخم(گوارشي و ريوي)، اسهال خوني (شيگلوز و ساير اسهال هاي باکتريايي، آميبيازيــس) آندوکارديت، بيماري هاي ريکتزيايي، ساير تبهاي خونريزيدهنده ويروسي، سلميلير و Infectious Mononucleosis

* CMV

* Toxic Shock Syndrome

* Staphylococal Scarlet Skin Syndrome

* Rat – bite Fever

* Coccidioidomycosis

* Acute Abdomen

* Disseminated Gonococal Infection

* Enteroviral Petechial Rash )echo 9,cox A9(

بدخيمي ها: لنفوم، لوسمي (حاد و مزمن) مولتيپل ميلوما و انفيلتراسيون مغز و استخوان توسط سلول هاي بدخيم.

 داروها:کينيدين، کينين، سولفوناميدها، کلرامفنيکل، نمکهاي طلا، ريفامپين، متيل دوپا، PAS ديجيتال،benzene، استروژن، تيازيد، هپارين و مسموميت با آسپرين.

بيماران تحت درمان شيمي درماني و راديوتراپي. 

اگرچه موارد فوق ممکن است مراحل مختلف تظاهرات باليني تب خونريزي دهنده کريمه کنگو را تقليد نمايند. ولي به جز بيماري هاي عفوني ذکرشده مهمترين بيماري هايي که در تشخيص افتراقي مطرح ميباشند شامل لنفوم، لوسميTTP، ITP هستند.

عفونت و آلودگي به ويروس CCHF در گاو و گوسفند تنها با ايجاد واکنش تب همراه است و ويروس از گاو، گوسفند، بز و شتر که به صورت طبيعي آلوده شده اند، جدا گرديده است و اين در حالي است که هيچيک از حيوانات يادشده در هنگام جداسازي ويروس داراي هيچگونه علائم باليني دال بر بروز بيماري نبوده اند.

همچنين در آزمايشهاي تجربي، ويروس CCHF به گوساله ها و بره هاي جوان تزريق گرديده و لي با اين وجود عليرغم ايجاد ويرمي متعاقب تزريق ويروس، هيچگونه علائم باليني در دام مشاهده نگرديده است. عفونت و آلودگي به ويروس CCHF در خرگوش، موش و خارپشت نيز تنها با واکنش تب همراه است و ويروس CCHF از خرگوش ها و خارپشت هايي که به صورت طبيعي به ويروس آلوده گرديده اند، جدا شده است.

همچنين در روشهاي تجربي، متعاقب تزريق ويروس CCHF به حيوانات يادشده، به استثناي تب گذرا هيچگونه علائم باليني مشاهده نگرديده است.

عليرغم آلودگي شديد برخي از پرندگان به کنه هاي ناقل ويروس CCHF و آزمايشات مختلفي که تاکنون بر روي پرندگان انجام گرفته، نتايج حاکي از آنند که تا به حال موردي از جداسازي ويروس از پرندگان گزارش نشده است. علاوه بر آن در پرندگاني که به شدت به کنه هاي ناقل ويروس آلوده بوده اند نيز هيچگونه واکنش سرولوژيکي گزارش نگرديده و وجود آنتي بادي CCHF در خون آنها نيز به اثبات نرسيده است. همچنين مشاهده شده است که در آزمايش هاي انجام شده بر روي زاغ و ساير پرندگان، تزريق ويروس به پرندگان مورد آزمايش به هيچ عنوان به بروز ويرمي و پاسخهاي ايمني هومورال منجر نگرديده است. بطورکلي مي توان گفت که پرندگان در مقابل ويروس CCHF حساس نيستند. به هرحال با توجه به تمايل کنه هاي ناقل CCHF در مراحل نوزادي به تغذيه از خون پرندگان، اين حيوانات نقش قابل توجهي را در بقاي انواع کنه ها ايفا نموده و کنه هاي ناقل نيز به نوبه خود ويروس را به صورت گسترده در طبيعت منتشر مينمايند. در ميان پرندگان، شترمرغ نسبت به عامل بيماري حساس بوده و بر طبق گزارشات در کانون هاي آندميک بيماري ميزان شيوع در گله شترمرغ ها به نسبت بالاست.

تشخيص بيماري با شروع علائم حاد بيماري همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستايي يا تماس با دام يا گزش کنه مطرح مي گردد. جهت سهولت تشخيص تب خونريزي دهنده کريمه کنگو از جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده کريمه کنگو که توسط Swanepoel تنظيم گرديده است،

استفاده مي شود. اين جدول براساس يافته هاي اپيدميولوژيک، علائم باليني و يافته هاي آزمايشگاهي تدوين شده است. چنانچه جمع امتيازات کسب شده از اين جدول 12 يا بيشتر گردد، به احتمال قوي بيمار مبتلا به تب خونريزي دهنده کريمه کنگو است و بايستي تحت درمان قرارگيرد.

بنابراين بطور خلاصه

علايم بيماري در دام :

- دام ها بندرت علايم کلينيکي نشان مي دهند.

- در اثر عفونت خوني تب به مدت يک هفته در دام دوام مي يابد و پس از ان دام به عنوان ناقل بيماري ويروس را از خود دفع ميکند.

- گاهي در حالت حاد در مخاطات (دهان و چشم ها )، پر خوني ديده مي شود.

تشخيص بيماري با شروع علائم حاد بيماري همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستايي يا تماس با دام يا گزش کنه مطرح مي گردد. جهت سهولت تشخيص تب خونريزي دهنده کريمه کنگو از جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده کريمه کنگو که توسط Swanepoel تنظيم گرديده است،

استفاده مي شود. اين جدول براساس يافته هاي اپيدميولوژيک، علائم باليني و يافته هاي آزمايشگاهي تدوين شده است. چنانچه جمع امتيازات کسب شده از اين جدول 12 يا بيشتر گردد، به احتمال قوي بيمار مبتلا به تب خونريزي دهنده کريمه کنگو است و بايستي تحت درمان قرارگيرد.

1-  روش مولکولي: از طريق شناسائي ژن ويروس مربوطه.

2- روشهاي مختلف سرولوژيک منجمله روش ELISA جهت تشخيص آنتي بادي هاي IgM و IgG عليه ويروس مربوطه و يا تشخيص آنتي ژن.

3- روش جداسازي ويروس (ايزولاسيون ويروسي)

رعايت کليه پروتکل هاي مربوط به کار با ويروسهاي تب هاي هموراژيک ويروسي در آزمايشگاه الزامي مي باشد، نظير استفاده از دو جفت دستکشهاي مخصوص آزمايشگاهي، استفاده از گانهاي مخصوص، استفاده از ماسک، عينک و کلاه ايمني (محافظ صورت)، برقراري فشار منفي (Negative pressure)در محل آزمايشگاه مربوطه، استفاده از هودهاي بيولوژيک مربوطه، رعايت کليه جوانب و شرايط ضدعفوني در آزمايشگاه و رعايت پروتکل ايمني زيستي مربوطه.

بلافاصله پس از تشخيص مورد محتمل مبتلا به تب خونريزي دهنده کريمه کنگو اقدامات درماني بايستي صورت گيرد.

1-  درمان حمايتي: اين نوع درمان بيشتر شامل اصلاح آب و الکتروليت ها و درمان انعقاد خوني منتشر  مي باشد. در اين مرحله از درمان علائم حياتي و هماتوکريت بيمار بايد کنترل شود و درصورت افت شديد هموگلوبين نسبت به تزريق خون اقدام شود. علاوه بر اين در موارد ترمبوسيتوپني شديد و نشانه هاي خونريزي فعال تجويز پلاکت مي تواند به کار گرفته شود. استفاده از تب برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجويز آسپرين خودداري گردد زيرا موجب تشديد خونريزي مي شود. درصورت تجويز زياد خون، تزريق کلسيم ميتواند در تصحيح اختلالات انعقادي و بهبود انقباضات و هدايت و نظم ضربان قلبي مؤثر باشد.

در موارد شوک به دليل خونريزي، تصحيح مشکلات گردش خون با جايگزيني خون يا معايعات مناسب موجب تصحيح اسيدوز مي شود. در موارد احياء بيماران (resuscitation) با خونريزي شديد ممکن است يون کلسيم سرم کاهش يابد (کمتراز 1.7ميلي اکي والان در ليتر). تزريق کلسيم در تصحيح اختلالات انعقادي و همچنين انقباضات قلبي و تنظيم سيستم هدايتي قلب مؤثر ميباشد. اگرچه به کاربردن بيش از حد آن ممکن است موجب مسموميت سلولي شود با توجه به اين که بررسي يون کلسيم سرم ممکن است در دسترس نباشد از نظر باليني طولاني شدن فاصله QT  در دسترس ترين شاخص جهت بررسي کاهش کلسيم به شمار مي آيد. 

2- درمان ضد ويروسي: ريباويرين داروي ضد ويروسي است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهي داشته است. مکانيسم اثر ضد ويروسي ريباويرين کاملا شناخته شده نيست ولي موجب تغيير زنجيره نوکلئوتيدي سلولي و ممانعت از ساخته شدن mRNA ويروسي مي گردد. طول مدت درمان با ريباويرين 10روز است و به دو صورت خوراکي و تزريقي مورد مصرف قرار مي گيرد. 

تجويز داروي ريباويرين در شش روز اول پس از شروع علائم باليني با ميزان بهبودي بالاتري همراه است.

کميته کشوري، ريباويرين خوراکي را براي شروع درمان در اکثريت بيماران توصيه مينمايد ولي در موارد زير درصورت در دسترسي به نوع تزريقي، با همان مقدار خوراکي بطور آهسته وريدي تجويز مي گردد:

الف) علائم اختلالات سيستم اعصاب مرکزي: شامل تشنج، کما، گيجي و اختلالات شديد رفتاري و علائم لتراليزه  که نشاندهنده خونريزي مغزي باشد.

ب)علائم اختلالات شديد متابوليک: شامل pH کمتر از 7/1، دهيدراتاسيون بيش از 10%،  فشارخون سيستوليک کمتر از 9 mmHg و استفراغ هاي شديد.

ج) علائمي که بدليل اختلالات شديد بوده و با پيش آگهي بدي همراه است: کاهش پلاکت ها به کمتر از 100000 در ميلي ليتر در سه روز اول شروع بيماري يا کمتر از 20000 در ميلي ليتر درهر زمان ديگر، هموگلوبين کمتر از 7 گرم در دسي ليتر، علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزايش محصولات توليده شده از تخريب فيبرين  مي شود.

د ـ نارسائي کبدي: نارسائي ريوي و ادم ريه يا نارسائي چند عضو.

توجه: درصورت بروز علائم فوق در طي درمان خوراکي، درصورت در دسترس بودن نوع تزريقي ادامه درمان به شکل تزريقي تجويز مي شود.

ـ با توجه به تراتوژن  بودن دارو مصرف آن در خانم هاي حامله يا خانم هايي که احتمال حاملگي در آنها وجود دارد در صورتي که جان مادر از بيماري تب خونريزيدهنده کريمه کنگو در خطر باشد به همراه ساير درمان هاي حمايتي بلامانع است

بيماري ريشه در  برخورد نامناسب با دام زنده دارد

- پرهيز جدي از نگهداري دام به ويژه گوسفند و بز در منازل به دليل آلودگي با ويروس و کنه هاي ناقل آن.

- اجتناب از کشتار دام در منازل، معابر و مکانهاي عمومي

- نگهداري گوشت تازه گرم، حداقل به مدت 12 ساعت در دماي 4 درجه سانتيگراد براي طي شدن جمود نعشي و توليد اسيد لاکتيک و از بين رفتن ويروس در صورت وجود. براي الايش هاي خوراکي مثل جگر و قلوه و ... اين زمان بايد دو برابر شود.

- کار با دام زنده و لاشه هاي کشتاري در حالي که زخم باز روي دست يا صورت و پا وجود دارد احتمال ابتلا به بيماري تب کنگو را افزايش مي دهد. 

- بهسازي جايگاه دام جهت جلوگيري از تخمگذاري و تکثير کنه ها

- سمپاشي بدن و جايگاه دام بخصوص در فصل فعاليت کنه ها

- جمع آوري کود و فضولات دامي و خارج نمودن از دامداري

- پاکسازي دامداري از اشياء متفرقه جهت جلوگيري از تخمگذاري کنه

- عدم خريد دام از کانون هاي بيماري و دامداري هايي که موازين بهداشتي را رعايت نمي کنند

- سم پاشي بدن دامهاي خريداري شده و قرنطينه به مدت 14روز

- کنترل مبادي مرزي به جهت جلوگيري از ورود دام غيرمجاز و قاچاق

- جدا نگاه داشتن جايگاه دام از محل زندگي

- خود داري از له کردن کنه با دست يا روي بدن دام

- خودداري از تماس بدن با ترشحات و خون دام

- خودداري از کشتار دام در محل هاي غير مجاز

- تهيه گوشت مورد نياز از محل هاي مطمئن و تحت نظارت دامپزشکي

- رعايت اصول ايمني در موقع تماس با گوشت تازه، جگر و ساير آلايش دام

- روش هاي حفاظت شخصي در تماس با ترشحات و خون حيوانات (پوشيدن دستکش ، لباس بلند ، چکه ، ماسک و عينک )

- روشهاي حفاظت شخصي از گزش کنه و حشرات

- خودداري از رفت و آمد در محل هاي کشتار غير مجاز

- اجتناب از خوردن گوشت، جگر خام و نيم پخته، نگهداري جگر، دل، قلوه به مدت 48 ساعت در يخچال و سپس استفاده از آن

منابع انگليسي

1. Criteria for Clinical Diagnosis of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, R-Swanepoel/J.H.Mynhardt and S.Harvey -1987.

2. Management of Patients with Suspected Viral Haemorrhagic Fever –us-June 30,1995/44(25),475-479.

3. WHO Recommended Surveillance standards WHO/CDS/CSR/ISR/99.2-second edition – June 1999.

4. Congo Fever, some Fascinating Facts Bob. Swanepoel" Http://WWW.UCT ac.Za/depts/mmi/standard/bob.html/Medical Microbiology – December – 1990.

5. Control of Communicable Diseases Manual – 17th edition – 2000 – Jams chin, MD, MPH, Editor.

6. Principles and Practice of infectious Disease-fifth edition 2000 – Mandell-BennetDolin.

7. CECIL, TEXTBOOK of MEDICINE 21 st Edition 2000 Drazen – Gill-Griggs.

8. The efficacy of oral Ribavirine in the treatment of 81 proved cases of CCHF in IRAN (1999-2001).

9. WHO/Factsheet No. 208: Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Revised November 2001.

10. WHO-EM/CDS/54/E/L.

11. Communicable Disease Surveillance and Response (CSR). 2001- Media reports of CCHF in Pakistan, 2001-Crimean Congo Haemorrhagic Fever in Kosovo.

12. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran- November 2003.

13. Crimean – Congo Haemorrhagic Fever – WWW.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/CCHF/htm-2007-OCT19.

14. Contact Tracing and Serosurvey among health care workers exposed to CrimeanCongo Haemorrhagic Fever in Greece. Maltezou HC, MaltezosE, Papa A- Scand J infect Dis.2009.41 (11-12)

15. An over Review of Crimean – Congo Haemorrhagic Fever in Iran. Chinikar.S, Ghiasi.

SM, Goya.MM, Shirzadi.MR, Zeinali.M. Iranian Journal of Microbiology – January 2009.

16. Towards an understanding of the Migration of Crimean - Congo Haemorrhagic Fever Virus. Mild.M, Simon.M, Albert. J. , Mirazimi.A. – Jgen virol- 2009.OCT 7.

17. Crimean - Congo Haemorrhagic Fever Virus as a nosocomial in Iran. Mardani.M.,Keshtkar – Jahromi.M, Ataie.B, Sdibi.P,AmJ Trop Med Hyg. 2009.OCT.

منابع فارسي

1- روند بروز بيماري تب خونريزي دهنده کريمه کنگو در ايران – دکتر محمد زينلي، دکتر بدخشان هوشمند، دومين کنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري 15تا 18آبان ماه .1380

2- بررسي وضعيت اپيدميولوژيکي CCHF در ايران با مقايسه بروز آن در نيمه اول سالهاي 80 ،79و 81 دکتر محمد زينلي – دکتر بدخشان هوشمند. اولين کنگره ملي اپيدميولوژي – بوشهر 3تا 5دي .1381

3- بررسي اپيدميولوژيک و تأثير درمان و مراقبت بيماران مبتلا به CCHF در کنترل بيماري در ايران طي سالهاي 1378 لغايت  1386دکتر محمد زينلي- دکتر محمدرضا شيرزادي- دکتر صادق چينيکار- پنجمين کنگره اپيدميولوژي ايران، سنندج .1387

4- تب خونريزي دهنده کريمه کنگو و ساير تبهاي خونريزي دهنده ويروسي، دکتر محمدرضا شيرزادي، دکتر سهيلا شاهنظري  چاپ .1384

5- کنترل عفونت در تب هاي خونريزي دهنده ويروسي، دکتر کامران حکيم زاده